Трансплантация костного мозга: Общие сведения

Трансплантация костного мозга используется как при врожденных, так и при приобретенных болезнях – острых лейкозах, лимфомах, солидных опухолях с дозозависимым ответом на химиотерапию ( табл. 116.1 ).

Табл. 116.1(Harrison). Показания к трансплантации костного мозга

.
Аллотранс-
плантация
Аутотранс-
плантация
Злокачественные опухоли
Острые лейкозы
+
+
Хронический миелолейкоз
+
+
Миелодиспластические синдромы
+
Лимфомы
+
+
Лимфогранулематоз
+
+
Миеломная болезнь
+
+
Хронический лимфолейкоз
+
+
Сублейкемический миелоз
+
Рак молочной железы
+
Злокачественные опухоли яичка
+
Рак яичников
+
Нейробластома
+
+
Периферические примитивные нейроэктодермальные опухоли (гл. 100)
+
Нефробластома (опухоль Вильмса)
+
Саркома Юинга
+
Неопухолевые заболевания
Апластическая анемия
+
Аплазия эритроидного ростка
+
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
+
Анемия Фанкони
+
Серповидноклеточная анемия
+
Талассемии
+
Тяжелый комбинированный иммунодефицит
+
Синдромы недостаточной адгезиилейкоцитов
+
Тромбастения Гланцмана
+
Болезнь Гоше
+
Хроническая гранулематозная болезнь
+
Синдром Чедиака—Хигаси
+
Синдром Гурлер (мукополисахаридоз типа IH)
+
Синдром Гунтера (мукополисахаридоз типа II)
+
Метахроматическая лейкодистрофия
+
Адренолейкодистрофия
+
Синдром Леша—Найхана;
+
ГликогенозтипаП
+
Остеопетроз
+
Лучевая болезнь
+
Прочие
+

Ее целью может быть:
- замещение патологического (но не опухолевого) кроветворения;

- восстановление кроветворения после высокодозной химио- и лучевой терапии при злокачественных опухолях .
Донор должен быть совместим с больным по антигенам HLA .

Стволовые кроветворные клетки получают из костного мозга, крови, пуповинной крови и печени плодов человека. Пуповинная кровь используется главным образом у детей, так как ее объем обычно недостаточен, чтобы восстановить кроветворение у взрослого. Печень эмбриона на сроке беременности 10-14 нед содержит много стволовых кроветворных клеток, но из-за недостатка материала такие трансплантации также редки.

При заготовке стволовых клеток от другого человека трансплантация называется аллогенной или аллотрансплантацией . Ее разновидность – сингенная трансплантация (изотрансплантация) , при которой донор (однояйцевый близнец) генетически идентичен реципиенту.

Аутотрансплантация подразумевает использование заранее заготовленных собственных стволовых клеток крови или костного мозга реципиента.

При всех видах трансплантации стволовые кроветворные клетки вводятся в/в; затем с током крови они попадают в костный мозг, где приживляются и восстанавливают кроветворение.

История современной трансплантации костного мозга берет начало с опытов на мышах, показавших, что экранирование селезенки защищает животных от смертельной дозы облучения. Позднее было установлено, что тот же результат достигается при в/в введении животным взвеси костного мозга.

Аллотрансплантация костного мозга впервые была успешно проведена в конце 60-х гг. ХХ-го столетия, а в 70-х гг. получила всеобщее признание.

В конце 70-х гг. впервые удалось добиться излечения лимфом с помощью аутотрансплантации костного мозга, а в 80-х гг. этот метод лечения вошел в широкую практику. Сегодня аутотрансплантацию проводят чаще, чем аллотрансплантацию.

Аллотрансплантация костного мозга, по-видимому, еще долгие годы будет оставаться одним из важнейших способов лечения лейкозов , апластической анемии и некоторых наследственных болезней.

Роль аутотрансплантации костного мозга в лечении онкологических заболеваний должна сузиться в связи с появлением новых поколений препаратов ростовых кроветворных факторов и противоопухолевых средств . Для повышения эффективности аутотрансплантации надо научиться заранее выявлять больных, нечувствительных к стандартной химиотерапии , и проводить им аутотрансплантацию как можно раньше.
Контроль за приживлением трансплантата косного мозга:

- Приживление трансплантата костного мозга контролируют, определяя клетки с антигенами НLА донора в крови реципиента. Такое исследование возможно лишь в том случае, когда донор и реципиент различаются по НLА, что наблюдается редко, поскольку обычно при трансплантации костного мозга подбирают донора, полностью идентичного реципиенту по антигенам НLA. Различия по антигенам HLА наблюдаются в тех случаях, когда реципиентом является ребенок, а донором костного мозга – один из родителей. В этом случае реципиент и донор несут по одному одинаковому гаплотипу НLА . Такая трансплантация костного мозга возможна только при тяжелом комбинированном иммунодефиците , поскольку при этом заболевании иммунная реактивность снижена или отсутствует. Донорские лимфоциты в крови реципиента выявляют с помощью лимфоцитотоксического теста . Это возможно, если они составляют не менее 20% от общего числа лимфоцитов в крови реципиента. Если донор отличается от реципиента по антигенам НLА класса II, для их выявления используются молекулярно-генетические методы . Они более чувствительны, чем лимфоцитотоксический тест. Так, анализ полиморфизма длин рестрикционных фрагментов выявляет донорские лимфоциты, если их содержание в крови реципиента 5%, а определение специфических олигонуклеотидных последовательностей – если их содержание не более 0,1%.

- При трансплантации полностью совместимого по НLA костного мозга клетки донора можно отличить от клеток реципиента по генам, не относящимся к НLA. Синтезированы олигонуклеотидные зонды для генов, не входящих в HLA, а также для определенных тандемных последовательностей нуклеотидов. Генетическое типирование донора и реципиента по этим генам и тандемным последовательностям проводят перед трансплантацией. По выявленным генетическим различиям впоследствии определяют донорские клетки в крови реципиента.

- Если реципиент и донор разного пола, за приживлением трансплантата можно следить, выявляя половые хромосомы. Мужские и женские клетки можно отличить друг от друга, вводя в изолированные ядра клеток меченные флюоресцентной меткой олигонуклеотидные зонды, комплементарные специфическим последовательностям ДНК Х- и Y-хромосом. Этот метод позволяет выявить клетки донора в крови реципиента, но не определить их количество. Для подсчета клеток, содержащих Х- и Y-хромосомы, а также другие хромосомы человека, применяют проточную цитофлюориметрию.

Если войдет в практику генетическая модификация кроветворных клеток-предшественников, аутотрансплантация будет широко применяться в лечении многих неопухолевых заболеваний.