Пересадка почки

Увеличение списка кандидатов на трансплантацию почки постоянно опережает количество выполняемых операций, поэтому наряду с посмертным донорством, особенно после выхода Закона Украины «О трансплантации органов и других анатомических материалов человека» в 1999 году, отмечено значительное увеличение доли семейного донорства по сравнению с посмертным донорством. Только за 2007-2010 гг. количество больных с трансплантатом почки от живого донора в Украине возросло с 38,5 до 64,0% [1, 2].

Сегодня отмечается увеличение несоответствия между потребностью в донорском материале и его наличием (в связи с нехваткой трупных органов, подходящих для трансплантации). Однако количество трансплантаций органов живых доноров увеличивается. В США наблюдается паритет между показателями частоты трансплантации органов живых и умерших доноров [3]. Все религиозные конфессии считают допустимым как родственное, так и посмертное донорство ради спасения жизни другого человека, а согласие на изъятие органов расценивается как проявление любви и жалости к ближнему [4]. Однако несмотря на относительный рост семейного донорства, оно не получило еще широкого распространения и не в состоянии решить проблему дефицита органов в Украине.

Преимуществом семейного донорства есть лучшая иммунологическая совместимость и возможность планировать дату трансплантации и обследования донора, проводить предоперационную иммуносупрессивную терапию, что позволяет улучшить результаты трансплантации органов. Выживаемость трансплантатов и пациентов как в краткосрочные, так и в отдаленные сроки значительно выше, а функция пересаженной почки более стабильна при пересадке от родственного донора [5, 6]. По сравнению с периодом полувыведения трупного трансплантата, что, по данным различных исследований, составляет от 8 до 14 лет, для почек, полученных от живого родственного донора, этот показатель составляет 17-30 лет в зависимости от степени совместимости [5, 7]. Существенное сокращение времени ожидания трансплантата при семейном донорстве и уменьшение сроков диализа также положительно влияет на результаты трансплантации.

Трансплантация в г. Харькове началась в 2006 году, когда в соответствии с Постановлением Кабинета Министров Украины от 18 февраля 2006 г. № 164 «О внесении изменений в Перечень государственных и коммунальных учреждений здравоохранения и государственных научных учреждений, которые имеют право проводить деятельность, связанную с трансплантацией органов и других анатомических материалов человека» Харьковскому областном клиническому центру урологии и нефрологии им. В.И. Шаповала было разрешено проводить трансплантацию почек. Исходя из медицинских преимуществ семейной трансплантации, а также юридических и морально -психологических проблем, сопровождающих проведение трупной трансплантации, приоритетным направлением было выбрано развитие трансплантации от живого родственного донора.

Материал и методы. За период с февраля 2006 до июня 2011 гг. в Центре выполнено 28 трансплантаций от живого родственного донора. В исследовании проведена оценка краткосрочных и отдаленных результатов трансплантаций и влияния различных факторов на выживаемость. Сроки наблюдения находились в пределах от 3 до 54 месяцев, в среднем – (20,0 ± 11,6) мес. Донорами в большинстве случаев были женщины – 24 наблюдения (85,7%). Средний возраст доноров составил (54,9 ± 8,6) года и колебался в пределах от 41 до 72 лет. 10 доноров (35,7%) имели возраст более 60 лет. Модели «родители-ребенок» отвечали 25 случаев, в 3 случаях донорами были сестры больных.

Причинами хронической почечной недостаточности были хронический гломерулонефрит (ХГН) – 19 пациентов (67,9%), 7 реципиентов (25,0%) имели врожденную и наследственную патологию почек, 1 реципиент (3,6%) страдал хроническим пиелонефритом, 1 (3,6%) – сахарным диабетом I типа. Все больные перенесли первичную трансплантацию почки. Возраст пациентов составил (32,6 ± 7,5) года (от 21 до 50 лет). Большинство реципиентов составили мужчины – 16 (57,1%), женщин было 12 (42,9%). У 13 больных (46,4%) трансплантация почки была проведена после гемодиализа, 12 пациентов (42,9%) находились на лечении перитонеальным диализом, у 3 пациентов (10,7%) в дотрансплантационном периоде методы диализного лечения меняли. Срок проведения заместительной почечной терапии перед трансплантацией составил от 2 месяцев до 8 лет. 15 пациентам трансплантация была проведена в течение первого года диализа.

Обязательным условием для донорства была оптимальная иммунологическая совместимость донора и реципиента по системе АВО, резус-фактором, по HLA-А и HLA-В сублокусамы, по HLA-DR-системой, а также в лимфоцитотоксическом тесте. К протоколу обследования донора были включены такие методы исследования, как динамическая ангиосцинтиграфия почек, магнитно-резонансная ангиография или спиральная компьютерная томография, позволявшие отказаться от инвазивного ангиографического исследования и определить анатомо-функциональное состояние почек. Наряду со стандартным лабораторным обследованием проводилась серологическая диагностика вируса Эпштейна-Барр (EBV), простого герпеса, цитомегаловируса, ВИЧ, а также гепатитов B и C (HBV, HCV).

Некоторые требования, предъявляемые к потенциальному донору [3], были снижены в пользу донорства, что позволило увеличить количество операций. Прежде всего это касалось возрастного ценза донора, возраста до 70 лет. Использовался индивидуальный подход к возможности донорства в случае наличия у донора повышенного артериального давления, требующего минимальной медикаментозной коррекции.

Сокращение времени консервации почечного трансплантата обеспечивалось одновременным выполнением нефрэктомии трансплантации. Время холодовой ишемии составлял от 2 до 3,5 часа.

Во всех случаях почка была трансплантирована екстраперитонеально в гетеротопическую позицию на сосуды с восстановлением непрерывности мочевых путей с помощью уретероцистоанастомозу. Артерию донорской почки анастомозувалы с внутренней подвздошной артерией «конец в конец», а вену – с внешней веной «конец в бок».
В послеоперационный период всем больным назначали мультипрепаратный терапевтический режим, включающий ингибиторы кальциневрина, микофенолат и кортикостероидные препараты, в сочетании с индукционной терапией.

Ежемесячное обследование реципиентов включало оценку функционального состояния почек, выраженности иммуносупрессии и побочных эффектов. Проводился контроль показателей артериального давления, гликемии, холестеринемии с целью минимизации влияния соответствующих факторов риска на развитие сердечно-сосудистой патологии. В мониторинг состояния реципиентов почечного трансплантата входило исследование протеинурии и диагностика рецидивов основного заболевания, онкологической, инфекционной, костной патологии, анемии.

Результаты и их обсуждение. У всех больных отмечалась немедленная функция трансплантата, которая предусматривает отсутствие необходимости проведения диализа в течение первой недели после трансплантации.

Снижение уровня креатинина сыворотки крови до 150 мкмоль / л происходило в срок от 2 до 10 суток, в среднем – (5,5 ± 2,2) суток. Острое отторжение трансплантата в течение первых 3 месяцев зафиксировано в 3 наблюдениях (10,7%), что у 2 пациентов привело к переводу на гемодиализ, 1 больная умерла.

Острое отторжение диагностировалось на основании клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования: сокращение диуреза, повышение уровня креатинина, повышение периферического сопротивления при допплеровском мониторировании, а также подтверждалось морфологически.

Выживаемость почечных трансплантатов в нашем исследовании зависела от причины развития почечной недостаточности, возраста больного, метода и сроков предварительной диализной терапии, возраста донора, времени холодовой ишемии почки, режима иммуносупрессии. Следует указать, что в группе больных,утративших трансплантат, был пациент, донор которого имел возраст 72 года.

У 21 реципиента ренального трансплантата сейчас наблюдается стабильная удовлетворительная функция трансплантата, они получают индивидуально подобранную иммуносупрессию и ведут обычный образ жизни. В течение периода наблюдения у больных не наблюдались инфекционные осложнения, опухоли, сердечно-сосудистые осложнения. Отмечена положительная динамика в состоянии больных, регресс клинических и лабораторных проявлений уремического синдрома. В конце наблюдения уровень креатинина у реципиентов почки от живого родственного донора составлял (141,0 ± 51,6) мкмоль / л, мочевины – (9,6 ± 1,8) ммоль /л. У большинства больных уровень гемоглобина достиг целевого уровня (120 г/л) и в среднем составил (132,7 ± 16,2) г/л. Анемия сохранилась у 2 больных, 1 из них имеет хроническое отторжение трансплантата. У всех больных скорректирована артериальная гипертензия. Минимальные значения протеинурии обнаружены у 13 больных (59,1%), у 8 больных (36,4%) протеинурия не наблюдалась, у 1 больного с хронической дисфункцией трансплантата уровень протеинурии составляет 1,44 г / сут.

Трансплантация почки от живого родственного донора имеет значительные преимущества, а именно: немедленная функция трансплантата, низкая частота криза отторжения, более мягкий режим иммуносупрессии, высокая выживаемость трансплантатов и пациентов. Разработанные диагностические алгоритмы оценки пригодности донора с учетом абсолютных и относительных противопоказаний сводят к минимуму риск операции для здоровья донора. Расширение группы живых доноров за счет использования инвалидов медицинскими отклонениями (летние доноры, доноры с избыточной массой тела, с артериальной гипертензией) не ухудшает результатов трансплантации и не сказывается негативно на состоянии здоровья доноров. Низкая частота возникновения онкологических заболеваний, инфекционных и сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с трансплантатом от живого родственного донора связана с минимальной иммуносупрессией, что требует этот вид трансплантации. Трансплантация почки от живого родственного донора является приоритетным направлением заместительной почечной терапии в условиях нарастающего дефицита донорских органов. Результаты семейной трансплантации бесспорно лучше, чем результаты трупных трансплантаций. Метод заслуживает более широкое признание и распространение в трансплантационных центрах Украины.

Список использованной литературы:

1. Національний реєстр хворих на хронічну хворобу нирок : 2007 рік / [уклад. Н. О. Сайдакова,
Г. С. Владзієвська, Н. І. Козлюк, Є. С. Самусєва ; Академія медичних наук України, Міністерство
охорони здоров’я України, Державна установа «Інститут нефрології АМН України» ; гол. ред.
М. О. Колесник]. — К., 2008. — 185 с.
2. Національний реєстр хворих на хронічну хворобу нирок : 2010 рік / [уклад. Н. І. Козлюк,
Г. С. Владзієвська, М. В. Кулизький ; Державна установа «Інститут нефрології НАМН України» ;
гол. ред. М. О. Колесник]. — К., 2011. — 89 с.
3. Трансплантация почки: Клинические рекомендации ЕАУ 2010 / [T. Kalble, A. Alcaraz,
K. Budde и др.] ; пер. М. Ю. Федянин. — М. : Издат. дом «АБВ<пресс», 2010. — 99 с.
4. Mueller P. S. Responding to offers of altruistic living unrelated kidney donation by group as<
sociations: an ethical analysis / P. S. Mueller, E. J. Case, C. C. Hook // Transplant Rev. (Orlando).—
2008. — V. 22 (3). — P. 200–205.
5. CTS Collaborative Transplant Study [Електронний ресурс]. — Режим доступу :

http://ctstransplant.org.

6. Шаршаткин А. В. Анализ отдаленных результатов трансплантации почки от живого родст<
венного донора / А. В. Шаршаткин, О. В. Азаренкова, Я. Г. Мойсюк // Медицинский альманах :
спецвыпуск : материалы конф. «Высокие технологии в медицине». — 2008.— С. 34–36.
7. UNOS United Network for Organ Sharing [Електронний ресурс]. — Режим доступу :

http://www.unos.org.

Авторы исследования: В.Н. Лесовой, Н.М. Андоньева, В.В. Бублик, Е.А. Гуц, М.Я. Дубовик, М.А. Грушка, А.В. Лесовая, О.В. Нечипоренко