Рекомендації ESOT

Рекомендації дорадчого комітету щодо генеричної заміни імуносупресивних препаратів

Європейське товариство з питань трансплантації органів

Dr. Teun van Gelder (від імені Дорадчого комітету ESOT з питань генеричної заміни)

7 липня 2011 року

Вступ

Пацієнти, яким здійснено пересадку органів, приймають імуносупресивні препарати для запобігання відторгненню пересаджених органів. У Європі найбільш вживаними імуносупресантами є кальцинейринові інгібітори, мікофенолова кислота та, меншою мірою, mTOR-інгібітори (або Proliferation Signal Inhibitors: PSI). Для деяких із цих лікарських препаратів термін дії ліцензії закінчився у 2009 та 2010 роках, і на ринку нещодавно з’явилися препарати-генерики. Наразі розпочалися серйозні дебати щодо ефективності та безпеки використання замінників-генериків для лікування пацієнтів після пересадки органів.

У листопаді

У листопаді 2010 року Рада ESOT уповноважила Дорадчий Комітет сформулювати рекомендації щодо використання генериків у терапії пацієнтів, яким було трансплантовано органи. Ціллю цієї ініціативи було привернути увагу до медичних та регуляторних питань, які стосуються заміни імуносупресивних препаратів генериками. У цьому звіті викладено підсумкові рекомендації Дорадчого комітету Ради ESOT.

Основні положення

Перехід пацієнтів, які потребують пожиттєвої імуносупресивної терапії, із брендованих імуносупресивних препаратів на генерики, може значно скоротити витрати на лікування. Недавно регуляторні органи розробили для процесу реєстрації генериків із вузьким терапевтичним індексом (NTIDs) більш строгі вимоги щодо біоеквівалентності, аніж ті, що наразі застосовуються для інших препаратів. Хоча ці критерії є значним кроком уперед, дивним виглядає те, що різні генеричні препарати не порівнюються щодо біоеквівалентності між собою, хоча взаємна заміна цих препаратів дозволена, а отже – практично ймовірна.

Організація ESOT не заперечує проти використання препаратів-генериків. Однак, для того, щоб зробити процес заміни безпечним, ми пропонуємо чітко регулювати здійснення заміни препаратів NTID на препарати-генерики, зокрема – для особливо чутливих пацієнтів. Це стосується кальцинейринових інгібіторів (cyclosporin та tacrolimus), mTOR-інгібіторів (sirolimus та everolimus), та мікофенолатів (mycophenolate mofetil та mycophenolate sodium). Щоб зробити перехід на генерики контрольованим та безпечним, ми пропонуємо такі рекомендації:

1) перехід з брендованого препарату на генерик, а також – з одного генерика на інший, має здійснюватися тільки за ініціативою лікаря-трансплантолога (у звіті під цим терміном ми маємо на увазі лікаря, який спеціалізується на трансплантології – хірурга-трансплантолога чи терапевта);

2) кожен перехід має відбуватися під пильним контролем для забезпечення дотримання правильного терапевтичного вікна;

3) слід уникати повторної заміни того самого медикаменту на різні препарати-генерики. Що забезпечити це, терапевт-трансплантолог повинен при призначенні вказувати назву конкретного препарата-генерика;

4) пацієнти мають знати про перехід на генерик та бути поінформованими про те, як відрізнити різні рецептури того самого препарату. Їм слід повідомляти лікаря-трансплантолога у разі, якщо здійснюється їхня неконтрольована заміна;

5) не слід використовувати нові генеричні замінники імуносупресивних препаратів, якщо вони не відповідають строгим критеріям біоеквівалентності. Так само не рекомендовано застосовувати генерики, які вже є на ринку, у разі, якщо вони не відповідають критеріям біоеквівалентності, нещодавно розробленим EMA;

6) повністю оцінити переваги та недоліки генеричної заміни можна лише під час подальших досліджень;

7) якщо у майбутньому постане питання заміни біологічних імуносупресантів на біоаналоги (напр. Belatacept, Campath), слід чітко сформулювати медичні критерії біоеквівалентності для цього випадку.

Біоеквівалентність та препарати-генерики

Патенти на препарати дозволяють фармацевтичним компаніям бути ексклюзивними постачальниками нових медикаментів на ринок упродовж певного періоду. Термін дії патенту залежить від законодавства конкретної країни і зазвичай не подовжується. Після його закінчення скасовується ринкова монополія власника патенту, й інші виробники мають змогу пропонувати власні генеричні версії того самого активного компонента препарату. Зазвичай це призводить до посилення конкуренції та суттєвого зниження цін і на брендовані медикаменти, і на їхні генеричні відповідники [1].

Генеричні препарати реєструють на основі біоеквівалентності. Два медичні препарати на основі того самого активного компонента вважаються біоеквівалентними, якщо їхня біодоступність (її рівень та обсяг) після застосування однаковою молярної дози знаходяться у межах наперед визначених прийнятних норм[1]. Для оцінки рівня та обсягу абсорбції препарату у дослідженнях біоеквівалентності використовується функція залежності плазмової концентрації від часу. Щоб оцінити рівень біоеквівалентності аналізованих препаратів, до уваги беруться фармакокінетичні параметри (AUC – площа під кривою на графіку функції) та Cmax (максимальна плазмова концентрація). При логарифмуванні цих параметрів 90 відсотків показників відношення характеристик тестованого препарату та основного препарату, отриманих у межах «зони впевненості», повинні знаходитися у прийнятному інтервалі 80-125%[2]. У нещодавно оновлених рекомендаціях EMA вказано, що «за певних умов слід визначити та вказати додаткові фармакокінетичні параметри». Ці параметри, окрім AUC та Cmax включають також граничний рівень концентрації, період напіввиведення з організму та максимальний час засвоюваності (Tmax). Останній параметр особливо важливий для імуносупресивних препаратів. Відповідно, дослідження біоеквівалентності імуносупресантів-генериків повинні також враховувати Tmax, період напіврозпаду та мінімальні показники концентрацій (див. далі).

Хоча для більшості препаратів інтервал 80-125 % вважається прийнятним, останнім часом не раз піднімалося питання адекватності цих норм для медикаментів із вузьким терапевтичним індексом (NTID). З точки зору критеріїв біоеквівалентності препаратами з вузьким терапевтичним індексом вважаються ті, щодо яких існує ризик суттєвої різниці у клінічних наслідках навіть за тих умов, коли дотримані типові критерії біоеквівалентності. Для таких препаратів бувають характерні значні зміни рівня ефективності та токсичності залежно від концентрації препарату. Зазвичай дозування таких медикаментів має бути індивідуальним – на основі постійного спостереження за рівнем їхньої концентрації у крові/плазмі, адже порушення рамок терапевтичного вікна може спричинити серйозні медичні наслідки. Установи, відповідальні за реєстрацію медикаментів, не змогли виробити єдиного набору критеріїв, що дозволять кваліфікувати препарат як NTID. У кожному конкретному випадку має бути прийняте індивідуальне рішення.

Серед імуносупресивних препаратів декілька також належать до групи NTID. Європейська комісія з медикаментів (European Medicines Agency) у 2010 році рекомендувала, щоб у тих випадках, коли необхідно звузити інтервал відповідності для визначення біоеквівалентності, його слід встановити у межах 90-111%[3].

Зазвичай дослідження біоеквівалентності проводяться за участю здорових людей-волонтерів, які не мають відхилень у роботі нирок, печінки чи серця, і не приймають жодних інших ліків. Тому при екстраполяції їхніх результатів на групу пацієнтів, яким було здійснено пересадку органів слід робити відповідні поправки. Також слід враховувати, що здебільшого дослідження біоеквівалентності демонструють результати, отримані у стані «стабільної рівноваги». Більш ніж 90% таких досліджень здійснюються з використанням однієї дози препарату, що не зовсім відповідає ситуації щоденної медичної практики. Дослідження з використанням кількох доз необхідні для того, щоб проаналізувати біоеквівалентність мінімальних (залишкових) доз препаратів (цей фармакокінетичний інструмент широко застосовується у щоденній терапії пацієнтів, яким здійснено трансплантацію).

Генерична заміна[4]

Якщо препарат-генерик визнано біоеквівалентним із брендованим препаратом, вважається, що він є також і терапевтично еквівалентним. На відміну від процедури реєстрації інноваційних медикаментів, яка вимагає від виробників вказувати клінічні дані щодо їхньої ефективності та безпечності, генерики можуть бути зареєстровані без повторних клінічних випробувань. Регуляторні органи вказують, що у разі, якщо в ході досліджень біоеквівалентності препарати продемонстрували однакові фармацевтичні характеристики та однакову експозицію, вважається, що відношення терапевтичної користі та ризиків і у генерика, і у орендованого препарату вважається однаковим [2]. В такому разі генерична заміна може бути здійснена без подальшого контролю.

Трапляється чимало випадків, коли призначення генериків є абсолютно доречним і необхідним для економії коштів. Більше того, у кількох європейських країнах генерики призначають більш ніж у половині випадків, і за останні роки цей показник суттєво зростає. Для таких груп препаратів як статини, інгібітори протонового насоса, антигіпертензивні засоби тощо, генерики використання генериків у терапії стало типовим.

Однак, для препаратів з вузьким терапевтичним індексом в цілому та для деяких імуносупресантів зокрема, є певні застереження щодо безпечності генеричної заміни. Ці застереження основані на припущенні, що при лікуванні пацієнтів, які перенесли пересадку, навіть незначні зміни у експозиції імуносупресантів можуть призвести до серйозних медичних наслідків, які можуть бути пов’язані із надмірною чи недостатньою дієвістю ліків. Хоча терапевтична ефективність біоеквівалентних рецептур імуносупресивних препаратів уже кілька разів перевірялася, ці дослідження не є абсолютно статистично достовірними, а отже – не можуть виявити потенційних розбіжностей у рівні ефективності чи безпечності препаратів [3].

Асоціація Британської Фармацевтичної Індустрії (ABPI) підготувала вказівку не проводити генеричну заміну з використанням видозмінених рецептур та засобів із необмеженим вивільненням для препаратів із вузьким терапевтичним вікном, якщо є підозра, що вони можуть викликати у пацієнта негативну реакцію або бути недостатньо ефективним; а також – для вакцин, біоаналогів та препаратів контрольованого вивільнення[5].

Головними проблемами, що виникають з приводу генеричної заміни, є такі:

1. Наразі на ринку існують генеричні рецептури імуносупресивних препаратів, які не пройшли перевірки за критеріями біоеквівалентності для NTID. На час виходу нових рекомендацій EMA щодо дослідження біоеквівалентності у січні 2010 року уже було зареєстровано кілька генеричних рецептур препарату cyclosporine. Їхня реєстрація була основана на ширших критеріях біоеквівалентності (80-125%), і для деяких з них, незважаючи не рекомендації Комітету з питань лікарських засобів для лікування людей EMA, не було проведено порівняльних досліджень щодо їхньої дії натщесерце та у стані ситості. Деякі із цих генериків не відповідають поточним вимогам біоеквівалентності, і сьогодні вони б не пройшли процедури реєстрації. З юридичних причин реєстрація цих рецептур не може бути переглянута. Однак їх не рекомендовано використовувати у разі, якщо не буде доведено їхню відповідність новим стандартам EMA.
2. Хоча генеричні препарати не завжди є біоеквівалентними між собою, нерідко один генерик заміняють іншим. Про реєстрації генеричної рецептури необхідною умовою є біоеквівалентність орендованому препаратові. Згідно з позицією регуляторних органів, даних про біоеквівалентність препаратів достатньо для того, щоб зробити висновок про їхню терапевтичну еквівалентність, що уможливлює взаємну заміну генериків. Відповідно до нових критеріїв біоеквівалентності існує висока ймовірність того, що відхилення середніх значень AUC та Cmax генерика становлять менш ніж 10% від середніх значень AUC та Cmax брендованого препарата. Дивно, але генеричні відповідники, які подаються на реєстрацію, обов’язково перевіряти на біоеквівалентість тільки із брендованим препаратом, а не з іншими генериками. Однак у щоденній практиці генеричні препарати будуть заміщатися по черзі, а тому логічно припустити, що максимально можливе відхилення середніх значень AUC та Cmax при переключенні з одного генерика на інший виявиться вищим, аніж гранично допустиме. Відповідно, у кожному індивідуальному випадку різниця в експозиції між двома генеричними рецептурами може бути ще більшою. З цих причин точно специфіковане призначення усіх імуносупресивних препаратів, включно з генериками, є важливим інструментом для запобігання неконтрольованому переключенню між фармакологічно різними рецептурами.
3. Відношення між показниками дієвості (експозицією) та замінності. Варто звернути увагу, що відношення між одержаними даними щодо замінності фармакокінетичних параметрів (напр. С0 або С2) та дієвістю препарату (вираженою як AUC) може відрізнятися залежно від рецептури. Ці параметри мають бути вказані для повного порівняння двох рецептур, щоб медичне спостереження за дією ліків основувалося на правильних даних.
4. Спеціалісти, які назначають ліки, іноді не знають про те, що фармацевт видає пацієнтові альтернативні препарати іншої рецептури. Коли фармацевти здійснюють заміну брендованих препаратів на генеричні рецептури, вони повинні зв’язатися із фахівцем, який їх призначив, однак у щоденній практиці ццього не завжди дотримуються. Якщо спеціаліст, який назначає лікування, має підстави вважати, що відбувається заміна на препарат-генерик, призначається додатковий візит для перевірки дієвості ліків. Якщо фармацевт заміняє один препарат-генерик іншим, існує висока ймовірність того, що про це не буде повідомлено терапевта. Очевидно, що, зважаючи на аргументи, викладені у п.2., потенційне відхилення експозиції препарату у таких випадках може виявитися досить великим. В інструкції препарату tacrolimus вказано, що пацієнтам слід призначати тільки цю рецептуру tacrolimus, а будь-які зміни у терапевтичному режимі можуть відбуватися тільки під наглядом спеціаліста-трансплантолога. Бути певними, що експозиція препарату відповідає рамкам терапевтичного вікна можна тільки у разі, якщо генерична заміна відбувається з ініціативи трансплантолога, що дає змогу дотримати процедуру терапевтичного спостереження за дією медикаментів. На сьогодні у жодній країні не існує надійної системи для сповіщення лікаря про потенційну заміну орендованих ліків на генеричні препарати або одного генерика на інший. Через відсутність такої контрольної системи єдине, на що може покладатися терапевт, щоб відстежувати усі зміни лікувального режиму, є свідчення пацієнта, яких явно недостатньо [4].
5. Послідовне призначення пацієнтам різних генериків призведе до плутанини та помилок. Немає чіткої вимоги щодо того, щоб генерики були зовні схожими на брендований препарат. Тому генерики часто сильно відрізняються від нього, зокрема – упакуванням. Якщо пацієнти не будуть добре поінформованими про те, що вигляд препаратів може змінюватися, це може викликати підозри, що було призначено неправильне лікування або відбулася помилка при видачі ліків [5]. В умовах жорсткої цінової конкуренції зміни у закупівельній політиці фармацевтів чи страхових компаній неминуче з часом призведуть до видачі пацієнтові різних генеричних препаратів. Без сумніву, це тільки заплутає останнього та призведе до помилок у дозуванні. Це може призвести до серйозних медичних проблем та негативно вплинути на дотримання терапевтичного режиму. Ще більші проблеми можуть виникнути у разі, якщо пацієнтові послідовно було призначено дві різні рецептури того самого препарату і не повідомлено про те, що вони є взаємозамінними. У цьому разі пацієнт може випадково прийняти подвійну дозу того самого препарата, який потенційно може бути високотоксичним.
6. Генерична заміна може призвести до конфлікту між інтересами пацієнта та інших зацікавлених осіб. Пацієнтам, наприклад, може здаватися, що зумовлена економією коштів генерична заміна може негативно відбитися на якості турботи про них. Припущення, що препарат-генерик є абсолютно ідентичним брендованому медикаментові є логічним, проте не зовсім точним: воно може бути істинним, проте не обов’язково [6]. Відсутність даних про відмінності – не те саме, що відсутність будь-яких відмінностей взагалі. Так само відсутність даних про однакову ефективність та безпечність препаратів не означає того, що генерики не є так само ефективними та безпечними, як і брендований препарат, однак це – лише припущення. Опитування показали, що пацієнти непокояться, коли змінюють їхні призначення, навіть за згодою лікаря [7].
7. Спеціальні пільгові контракти між фармацевтами-виробниками та компаніями зі сфери страхової медицини часто призводять до того, що фармацевти змушені пропонувати пацієнтам інші рецептури препаратів. У кількох країнах є тенденція серед страхових компаній вимагати суттєвих знижок від фармацевтів-виробників після закінчення терміну дії патенту на препарат. Кожні 6-12 місяців контракти переглядаються та поновлюються з метою подальшого зниження цін. Як наслідок, фармацевти змушені пропонувати рецептури, вироблені найдешевшим виробником – постачальником страхової компанії. Ця економічно керована система призводить до численних неконтрольованих генеричних замін, плутанини та неминучих помилок. Економія коштів на лікарських засобах у такому разі не означає загального зниження витрат на лікування, адже відповідно зростають видатки на терапевтичне спостереження за пацієнтом; крім того, слід врахувати можливу шкоду від можливої токсичної дії чи неприйняття препарату організмом, зумовлені зміною рецептури.

Рекомендації

Серед генеричних замінників імуносупресивних препаратів є декілька, які відповідають більш високим критеріям біоеквівалентності. Якщо пацієнти, які перенесли трансплантацію, за рішенням лікаря під постійним наглядом переходитимуть із брендованого препарату саме на ці засоби, вірогідність негативних медичних наслідків цієї заміни – мінімальна. Однак, щоб упевнитися в цьому, потрібні додаткові відвідини лікаря та спостереження за перебігом лікування.

Однак існує небезпека, що пацієнтам можуть часто неконтрольовано здійснювати взаємну заміну різних генериків, особливо – після того, як була здійснена перша генерична заміна. Потенційні зміни між експозицією цих препаратів, пов’язані із цими замінами, можуть спричинити тривалі періоди недостатньої чи, навпаки, надмірної дії препарату на організм пацієнта, а також – підвищену мінливість сприйнятливості пацієнта до дії препаратів, що в кінцевому підсумку матиме негативні наслідки для його здоров’я. Перехід також може призвести до плутанини та помилок у видачі препаратів. Найбільше тут непокоїть те, що терапевт-трансплантолог не завжди знатиме пр. зміну генеричної рецептури, здійснену фармацевтом.

ESOT не заперечує проти використання препаратів-генериків. Оскільки імуносупресанти – дорогі, пожиттєва імуносупресивна терапія пацієнтів потребує чималих фінансових витрат. Ми погоджуємося, що скорочення витрат на імуносупресивні препарати буде корисним і для системи охорони здоров’я і для суспільства в цілому, якщо воно не призведе до збільшення загальної вартості лікування через необхідність додаткового спостереження за пацієнтом. Однак ми рекомендуємо чітко регулювати процес генеричної заміни препаратів з вузьким терапевтичним індексом у особливо чутливих групах пацієнтів.

Щоб провести безпечну та контрольовану генеричну заміну, ми радимо дотримуватися таких рекомендацій:

1. Не слід використовувати для заміни ті генеричні рецептури імуносупресивних препаратів, які не відповідають більш високим критеріям біоеквівалентності. Відповідно до нових вимог до дослідження біоеквівалентності, розроблених EMA, ці препарати сьогодні не пройшли б процедури реєстрації. Варто уникати використання цих генериків, якщо не буде доведено їхньої відповідності чинним критеріям біоеквівалентності EMA.
2. Заміна брендованого препарату на генерик має здійснюватися тільки з ініціативи терапевта-трансплантолога, адже тільки тоді, коли спеціаліст, який призначає лікування, може забезпечити відповідне спостереження за концентрацією препаратів у крові. Фармацевти та компанії, що забезпечують медичне страхування, не повинні самовільно ініціювати генеричні заміни. Спеціалістові, який призначає лікування, повинен уважно стежити за несподіваними змінами, пов’язаними із генеричними замінами та одразу повідомляти про порушення.
3. Потрібно уникати повторних (послідовних) замін різних генеричних рецептур, оскільки трансплантологи не завжди бувають поінформовані про такі заміни, а зміни у експозиції препарату можуть бути набагато більшими порівняно із першою заміною брендованого препарату на генерик. Більше того, послідовна видача пацієнтові різних генеричних рецептур призведе до плутанини та помилок. Генеричні препарати повинні призначатися точно – як конкретний засіб.
4. Слід повідомити пацієнтам про генеричну заміну та навчити їх розрізняти різні рецептури того самого препарату. Своєю чергою, вони повинні повідомляти терапевтові-трансплантологові у разі, якщо здійснюється неконтрольована заміна. Фармацевт повинен відігравати активну роль не лише у інформуванні пацієнта про призначені генеричні рецептури у разі, якщо генерична заміна ініційована терапевтом трансплантологом, але й у захисті пацієнта від неконтрольованих подальших замін.
5. Треба уникати одночасного застосування різних рецептур для лікування одного пацієнта. Деякі препарати при однаковому дозуванні мають різну силу дії, і тому їхнє дозування призначають за рівнем концентрації у крові або за інтенсивністю побічних ефектів. Як наслідок, різним пацієнтам потрібні різні дози для досягнення ефекту. Тому теоретично можливо, що один пацієнт одночасно прийматиме різні рецептури того самого препарату у різних дозах, щоб досягнути бажаного дозування (через зміну рецепта, фармацевта чи постачальника лікарських засобів для страхової компанії). Беззаперечно, на індивідуальному рівні це може спричинити різні фармакокінетичні процеси. Відсутність у спеціаліста, який призначає лікування, інформації про чинний порядок дозування може призвести до неправильних рекомендацій та некоректних змін у дозуванні. Крім того, одночасне використання різних рецептур збільшує ймовірність змін у експозиції препаратів. Що може викликати небажані наслідки. Отже, слід підкреслити, що при переході на іншу рецептуру препарату слід відповідно змінити порядок його дозування. Саме тому ініціювати та контролювати генеричну заміну має саме терапевт-трансплантолог.
6. Ті лікарі, які хочуть і надалі використовувати у терапії власних пацієнтів оригінальні препарати, повинні це чітко вказувати. У більшості країн до виписаного рецепту можна додати спеціальну примітку чи коментар, що потрібна саме та чи інша рецептура. Поряд із номером рецепта у такому разі робиться позначка, що лікар заперечує проти генеричної заміни (напр. «Aut idem»; «non substitutable» – у Франції; «medische noodzaak» – у Голландії, «medical need» – у Швейцарії, «non sostituibile» – в Італії). Це – найефективніший спосіб виключити можливість неконтрольованої генеричної заміни та забезпечити те, що пацієнти отримають саме ті ліки, які їм призначено.
7. Треба завжди враховувати, чи може пацієнт приймати генерик одразу з першого дня після трансплантації. Якщо пацієнт, якому здійснили пересадку, прийматиме генерик з першого дня після пересадки, експозиція препарату може бути індивідуалізована уже у період госпіталізації. Однак все одно існує ризик подальших замін, оскільки препарат може в майбутньому виявитися недоступним або з’являться дешевші його альтернативи – чи з будь-якої іншої причини. Слід уникати переходу на інший препарат у такий ранній період, коли ризик його неприйняття є високим.
8. Як спільнота трансплантологів, ми повинні збирати дані про ефективність та безпечність генеричних рецептур імуносупресантів для терапії пацієнтів, які перенесли пересадку. Для повної оцінки препаратів-генериків важливу роль відіграватимуть дані про фармакокінетику, процедури терапевтичного спостереження за дією препаратів (LSS, мінімальна концентрація, C2), безпечність та дієвість конкретних лікарських засобів як для пацієнтів, яким тільки розпочали лікування, так і для тих, які перебувають на підтримувальній терапії.

Література

1. Duh MS, Cahill KE, Paradis PE, Cremieux PY, Greenberg PE. The economic implications of generic substitution of antiepileptic drugs: a review of recent evidence. Expert Opin Pharmacother 2009; 10: 2317.

2. Versantvoort C, Maliepaard M, Lekkerkerker F. Generics: what is the role of registration authorities. Neth J Med 2008; 66: 62.

3. Christians U, Klawitter J, Clavijo CF. Bioequivalence testing of immunosuppressants: concepts and misconceptions. Kidney Int Suppl 2010; 115: S1.

4. Uber PA, Ross HJ, Zuckermann AO, et al. Generic drug immunosuppression in thoracic transplantation: an ISHLT educational advisory. J Heart Lung Transplant 2009; 28: 655.

5. Duerden MG, Hughes DA. Generic and therapeutic substitutions in the UK: are they a good thing? Br J Clin Pharmacol 2010; 70: 335.

6. Alameri M, Epstein M, Johnston A. Generic and therapeutic substitutions: are they always ethical in their own terms? Pharm World Sci 2010; 32: 691.

7. Johnston A. Challenges of therapeutic substitution of drugs for economic reasons: focus on CVD prevention. Curr Med Res Opin 2010; 26: 871.

Члени дорадчого комітету

Dr. Anders Asberg, фармацевт, University of Oslo, Осло, Норвегія

Dr. Benoit Barrou, уролог, Hopital la Pitie -Salpetriere, Париж, Франція

Dr. Klemens Budde, нефролог, Charite Universitatsmedizin Berlin, Берлін, Німеччина

Dr. Dario Cattaneo, медик-фармаколог, Luigi Sacco University Hospital, Мілан, Італія

Dr. Chris Dudley, нефролог, консультант-терапевт, Richard Bright Renal Unit, North Bristol NHS Trust, Брістоль

Dr. Magedalena Durlik, терапвет-трансплантолог, нефролог, Warsaw Medical University, Польща

Dr. Henrik Ekberg, хірург-трансплантолог, Lund University, Мальме , Швеція

Dr. Thomas Fehr, нефролог, University Hospital Zurich, Цюріх, Швейцарія

Dr. Josep Grinyo Boira, нефролог, Bellvitge Hospital, Барселона, Іспанія

Dr. Anders Hartmann, терапевт-трансплантолог, Oslo University Hospital, Rikshospitalet, Осло, Норвегія

Dr. Luuk Hilbrands, нефролог, University Medical Center Nijmegen, Голландія

Dr. Dirk Kuypers, нефролог, University Hospital Leuven, Бельгія

Dr. Yann le Meur, нефролог, University Hospital La Cavale Blanche, Брест, Франція

Dr. Iain MacPhee, нефролог, St. George’s, University of London, Великобританія

Dr. Pierre Marquet, фармаколог, University Hospital Limoges, Франція

Dr. Herold Metselaar, гепатолог, Erasmus MC, Роттердам, Голландія

Dr. Alfred Mota, трансплантолог-хірург, Coimbra University Hospital, Коімбра, Португалія

Dr. Daniel Seron, нефролог, University Hospital Vall d’Hebron, Барселона, Іспанія

Dr. Jean Paul Squifflet, хірург-трансплантолог, University of Liege, Льєж, Бельгія

Dr. Teun van Gelder, нефролог/медик-фармаколог, Erasmus MC, Роттердам, Голландія (голова)

Особиста зацікавленість

Dr. Anders Asberg отримував гранти на дослідження та плату за лекції від Roche.

Dr. Benoit Barrou отримував гранти на наукові візити від Novartis та на лекції – від Genzyme та Astellas.

Dr. Klemens Budde отримував кошти на дослідження та почесні відзнаки від Pfizer, Novartis, Astellas, Roche, Hexal, Bristol-Myers Squibb, LCP Pharma, TCL Pharma та Siemens.

Dr. Dario Cattaneo отримував гранти на дослідицькі візити від Roche та MSD.

Dr. Chris Dudley повідомив, що не має причин особистої зацікавленості.

Dr. Magedalena Durlik, повідомила про те, що одержували кошти за консультації від Roche, Novartis та BMS, та плату за лекції від Roche, Novartis, Teva, Genzyme, Apotex та Valeant.

Dr. Henrik Ekberg отримував кошти за консультації від Bristol Myers Squibb and LifeCyclePharma, та плату за лекції й консультації від F. Hoffmann-La Roche and Astellas.

Dr. Thomas Fehr отримував дослідницькі гранти від Genzyme та Roche.

Dr. Anders Hartmann отримав дослідницький грант Roche та одержував плату за лекції від Novartis та Amgen.

Dr. Luuk Hilbrands одержував гранти на навчання від Astellas, Roche та Novartis, і є членом Консультаційної ради Novartis з питань трансплантології (Novartis Transplant Advisory Board).

Dr. Dirk Kuypers одержував дослідницькі гранти та плату за лекції від Roche та Astellas.

Dr. Yann le Meur одержував почесні відзнаки та гранти на дослідження від Novartis, Roche, Pfizer, Genzyme та Astellas.

Dr. Iain MacPhee одержував гранти на дослідження від Astellas, Novartis, Roche та Wyeth (зараз – Pfizer); плату за лекції від Astellas, Novartis, Roche, а також був членом Консультаційних рад або незалежним консультантом для: Astellas, Britol Myers-Squib, Novartis, Roche, Teva, Wyeth (зараз – Pfizer).

Dr. Pierre Marquet отримував дослідницькі гранти або плату за лекції від Astellas, Novartis, Roche та Pfizer. Також він є незалежним консультантом Roche.

Dr. A. Mota одержував оплату за лекції від Novartis та Pfizer.

Dr. Herold Metselaar є консультантом для Astellas та Novartis, отримує гранти на дослідження, кошти на подорожі й плату за лекції.

Dr. Daniel Seron одержував дослідницький грант від Astellas та оплату за лекції від Novartis, Astellas, Roche та Bristol Myers Squibb.

Dr. Teun van Gelder одержував гранти на дослідження від Roche, Astellas та Wyeth, і є членом Консультаційної ради Novartis з питань трансплантології (Novartis Transplant Advisory Board).